کاهش ۷۰ درصدی مراجعات بیماران به مراکز درمانی با اجرای پزشک خانواده

به گزارش عصرقائم، یکی از ریشه‌های اصلی مشکلات این روزهای نظام سلامت، عدم توجه کافی به اسناد بالادستی و سیاست‌های ابلاغی حوزه سلامت از سوی مقام معظم رهبری است؛ اگرچه سال‌هاست اولویت یافتن پیشگیری بر درمان از سوی متخصصین مختلف مورد تأکید قرار گرفته و در دوره‌های مختلف شعار وزرای بهداشت بوده است اما در عمل به خوبی به این موضوع توجه نشده و درمان‌محور بودن نظام سلامت، هزینه‌های زیادی به بیماران و نظام سلامت کشور تحمیل کرده است.

برنامه پزشک خانواده یکی از موضوعات مهمی است که در صورت اجرا، بار بیماری و هزینه‌های خانواده‌ها و نظام سلامت را به شدت کاهش می‌دهد اما چندین سال است بر سر اجرای آن بحث‌هایی وجود دارد.

در همین راستا به سراغ ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده در دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی رفتیم.

تعریف پزشکی خانواده چیست؟

پزشکی خانواده نوعی از طبابت است که در آن پزشکان خانواده به صورت مستقیم با خانواده‌ها در تماس هستند. این پزشکان مراقبت‌های اولیه را بر عهده دارند و پزشک سلامت‌نگر هستند، یعنی علاوه بر درمان بیماری، به بهداشت جسم و روان افراد تحت پوشش خود نیز توجه دارند. آنها عموماً در صورت بیماری یا حوادث ناگوار با خانواده‌ها هستند و به‌صورت هم‌زمان، خدمات مشورتی و درمانی برای خانواده‌ها انجام می‌دهند. این پزشکان به دلیل شناخت دقیق اشخاص تحت پوشش خود و آشنایی با تاریخچه بیماری آنها، قادرند زودتر به ناخوشی‌های آن‌ها پی برده و بیماران را درمان کنند. پزشکان خانواده در صورت صلاحدید، بیماران را به پزشکان متخصص (متخصصین پزشکی خانواده، داخلی، جراحی و …) ارجاع می‌‎دهند و پزشک متخصص نتیجه معاینات، نوع بیماری و اقدامات درمانی و پیگیری‌های لازم را به پزشک خانواده دوره دیده اعلام می‌کند.

مزایای اجرای برنامه پزشک خانواده برای بیماران و مردم چیست؟

اجرای برنامه پزشکی خانواده باعث کاهش بار هزینه‌های درمان خانوارها و به عبارتی کاهش پرداخت از جیب مردم با ایجاد بلوک‌های جمعیتی برای اراﺋﻪ خدمات و مراقبت‌های بهداشتی و درمانی به خانوارهای تحت پوشش پزشکان می‌شود.

در این برنامه افراد و خانوارها در انتخاب پزشکان خانواده آزاد هستند و این امر نیز به نوبه خود باعث ارتباط بهتر و موثرتر پزشک و بیمار می‌شود.

پزشکی خانواده باعث دسترسی سهل و آسان به خدمات پزشکی اولیه و پرونده پزشکی بیماران، جلوگیری از سردرگمی خانوارها برای دریافت خدمات پزشکی، اطلاع بیماران از پرونده پزشکی سلامت خود و صرفه‌جویی در زمان دریافت خدمات پزشکی می‌شود.

طبق آمارهای جهانی اگر پزشکان خانواده توانمند، در سطح یک ارائه خدمت کنند، نزدیک ۷۰ درصد مشکلات بیماران در سطح یک قابل درمان و پیشگیری است و فقط ۳۰ درصد بیماران نیاز به ارجاع به سطح دو و سه پیدا می‌کنند که این کاملاً در راستای اقتصاد سلامت و کاهش هزینه‌ها است.

مورد دیگر، بیماری‌های غیرواگیر است که بار مالی بسیاری به دوش سیستم سلامت می‌گذارد که این بیماری‌ها با آموزش و غربالگری توسط پزشک خانواده به میزان زیادی قابل پیشگیری است و مشکل افراد مبتلا به بیماری‌های غیر واگیر مثل دیابت، پرفشاری خون و بیماری‌های قلبی – عروقی و یا بیماری‌های اعصاب و روان با مراقبتهای دوره‌ای پزشکان خانواده، کنترل می‌شود و درنتیجه این افراد کمتر دچار عارضه‌های طولانی مدت مثل پای دیابتی، “رتینو پاتی”، “نفروپاتی” و دیالیز می‌شوند که این‌ها در کاهش هزینه‌های ناشی از عوارض بسیار تاثیرگذار است.

با وجود مزایای زیاد برنامه پزشک خانواده، به نظر می‌رسد این مسئله از دید مسئولان حوزه بهداشت و درمان مغفول مانده است؛ فکر می‌کنید علت عدم اجرای پزشک خانواده چیست؟

برنامه پزشک خانواده از سال ۱۳۸۱ به تدریج در نظام سلامت مطرح شد. بر حسب قوانین موجود برنامه چهارم پنجم و ششم توسعه تاکنون باید در ایران اجرایی می‌شد ولـی آنچـه در عمـل بـه وقـوع پیوسـت، محـدود شـدن اجـرای آن بـه روسـتاها و برخـی از شـهرها و اسـتانهایی چـون مازنـدران و فـارس بـود، آنهم با سبک و ‌سیاقی متفاوت از برنامه؛ درحالی کــه همانطــور کــه گــزارش خــود بدنــه وزارت بهداشــت و درمــان نمایــان می‌سـازد، در ایـن دو اسـتان نیـز، اجـرا و اسـتقرار برنامـه فقط در سـطح یـک بـه حـد قابـل قبولـی رسـیده و در سـطح دو و سـه بـا موفقیـت همـراه نبـوده اسـت. در ایـن دو اسـتان نیـز، برنامـه بـه سـبک‌های بسـیار متفاوتـی اجـرا شـده، به گونه‌ای کـه گاه از آن به عنوان انحـراف از مسـیر اصلـی پزشـک خانـواده یـاد می‌شود.

قائـم بـه فـرد بـودن برنامـه و تأثیـر تغییـرات مدیریـت و دولـت بـر برنامـه ملـی از جملـه چالش‌‌هایی اسـت کـه زمینه‌های عـدم تعهـد مدیـران نســبت بــه اقدامــات ســابق اجرایــی پزشــک خانــواده را مهیا می‌سازد و در نهایت باعث نادیــده انگاشــتن تمـام تجربیـات و تلاش‌های حاصـل از آن و خصوصا عدم استفاده از متخصصین پزشکی خانواده به عنوان مدیران ملی شده است، چالشـی کـه گاه از آن به عنوان تسلسـل و دور باطلـی یـاد شـد کـه پزشـک خانـواده در بطـن آن قـرار گرفتـه و علاوه بـر آسـیب پذیری پزشـک خانـواده از ایـن بُعـد، منجـر بـه اتلاف سـرمایه‌های کلان اقتصــادی و انســانی نظــام سلامت می‌شــد. علاوه بــر ایــن، نبود پشتیبانی مناسب در عرصــه سیاسـتگذاری کـه حاصـل تغییـرات مدیریتـی اسـت، نهایتاً منجـر بـه بی اعتمادی ارائه‌کننــدگان خدمــات نســبت بــه پایــداری سیاســت‌های وزارت بهداشت و اتلاف زمان، به عنوان کلیدی‌ترین عامل، شده است.

به عنوان متخصص پزشکی خانواده، چه مشکلاتی را در اجرای برنامه پزشک خانواده دخیل می‌دانید؟ وزارت بهداشت باید برای اجرای این برنامه چه کند؟

چالش ناشی از ساختار حاکم بر نظام سلامت، تضاد منافع، روابط حاکم بر وزارتخانه‌ها و‌سازمانهای دخیل در برنامه، مدیریت‌های وابسته به سیاسی‌کاری با شعار پزشک خانواده، عدم تامین مالی کافی برای اجرای برنامه و هدررفت منابع توسط برخی مدیران ناکارآمد، شائبه فساد مالی در حوزه توزیع اعتبارات برنامه پزشک خانواده در روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر طی سال‌های اخیر، عدم استفاده از متخصصین امر رشته بالینی تخصص پزشکی خانواده در حوزه‌های سیاستگذاری، قانون‌گریزی مدیران، عدم اراده و تعهد سیاسی مسئولین ارشد کشوری از جمله مشکلاتی بوده که اجرای این برنامه را با چالش مواجه کرده است.

وجود مسائل و چالش‌های فرهنگی و فراهم نکردن شرایط مطلوب فرهنگی نیز در عدم اجرای صحیح و پیشبرد برنامه بسیار موثر بوده است.

با توجه به اسناد بالادستی مبنی بر اجرای سراسری برنامه پزشک خانواده در کل کشور ما نیاز به متخصصین پزشکی خانواده در اتاق فکرِ برنامه‌ریزی و ساماندهی این برنامه داریم که استانداردهای پزشکی خانواده را آموخته باشند و از حضور این دانش‌آموختگان تخصص پزشکی خانواده، برای توانمندسازی پزشکان خانواده عمومی و کارورزان پزشکی استفاده بهینه به عمل آید.

دانش‌آموختگان پزشکی خانواده می‌توانند در اجرای صحیح برنامه پزشک خانواده و گسترش فرهنگ پزشک خانواده‌ای و ادغام فعالیت‌های پیشگیرانه در بسته خدمتی پزشکان بسیار موثر باشند.

آیا پزشکان تمایلی به اجرای این برنامه دارند؟

با توجه به اینکه هم‌اکنون آموزش‌های دوره پزشکی عمومی ما بیشتر آموزش‌های بیمارستانی است و دانشجویان پزشکی کمتر آموزش‌های سرپایی لازم مطابق با نیاز جامعه در سطح یک ارائه خدمات را می‌بینند، حضور متخصصین پزشکی خانواده در کلینیک‌های پزشک خانواده می‌تواند بهترین فرصت آموزش‌های سرپایی سطح یک را برای دانشجویان پزشکی فراهم کند.

نتایج نظرسنجی‌های انجام شده از اینترن‌هایی که بخش پزشکی خانواده را در دانشگاه علوم پزشکی شیراز می‌گذراندند نشانگر رضایت بسیار زیاد آنها از این آموزش‌ها بوده که بیانگر نیاز مبرم به ادامه پذیرش دستیار تخصصی پزشکی خانواده و تربیت متخصصین پزشکی خانواده در تعداد زیادتری از دانشگاه‌ها برای تامین این نیاز آموزشی در حوزه آموزش پزشکی عمومی است.

در بحث اقتصاد سلامت و کاهش هزینه‌ها در سطح دو و سه ارائه خدمات، ما نیاز به پزشکان توانمند در سطح یک داریم که ارجاعات غیرضروری به سطح دو و سه کاهش پیدا کند و با انجام مراقبت‌ها و درمان‌های استاندارد در سطح یک، کنترل بهتر بیماری‌های غیر واگیر در سطح یک انجام شود و این، میسر نمی‌شود مگر اینکه ما در این سطح پزشکان خانواده عمومی آموزش‌دیده داشته باشیم.

یکی از گروه‌هایی که با توجه به حیطه دوران تحصیل و فعالیت‌های شغلی می‌توانند بهترین نقش در طراحی دوره های توانمندسازی پزشکان عمومی داشته باشند متخصصین پزشکی خانواده هستند.

نگاهی به تجارب سایر کشورهای جهان در زمینه تربیت متخصصین پزشکی خانواده به خصوص کشورهایی که از نظر سیستم سلامت پیشرفته هستند نشان می‌دهد که در اکثریت این کشورها سال‌هاست که برنامه تربیت متخصص پزشکی خانواده در سیستم سلامت آنها قرار گرفته است؛ از جمله کشورهای اسکاندیناوی و یا مثلاً در آمریکا بعد از جنگ جهانی دوم برنامه تربیت متخصصین پزشکی خانواده مدنظر قرار گرفته و یکی از دلایل آن طبق اسناد موجود این بوده است که پزشکان عمومی دوره ندیده آن زمان در آمریکا نتوانستند با آهنگ رشدی که در جریان جنگ جهانی در علوم پزشکی پیش آمده بود خود را هماهنگ کنند و از طرفی مردم تمایل به مراجعه به متخصص در سطح یک خدمات داشتند.

نظام ارجاع یکی از تکالیف وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی است که در برنامه‌های پنجم و ششم توسعه پیش بینی شده و باید در سطح کشور به طور گسترده استقرار یابد، نظام ارجاع و پزشکی خانواده یکی از موارد مهم در نظام سلامت است. کشورهای مترقی با سرانه‌های بالا در حوزه سلامت به این سمت حرکت کردند که در کنار هر فرد، یک پزشک یا تیم پزشکی حضور داشته باشد. این اقدام در قالب نظام ارجاع اجرایی‌شده تا دسترسی‌ها به خدمات سلامت راحت شود.

بر اساس نظام ارجاع، بیماران ابتدا به پزشک خانواده که یک پزشک عمومی است مراجعه می‌کنند و در صورت نیاز به استفاده از خدمات تشخیصی یا درمانی پزشک متخصص یا فوق‌تخصص ارجاع داده می‌شوند؛ بدین ترتیب اگر بیماری افراد با مراجعه به پزشک عمومی تشخیص داده شده و درمان شود، بیمار یا بیمه‌ها هزینه‌های بیشتری برای مراجعه به پزشک متخصص یا فوق‌تخصص پرداخت نخواهند کرد اما یکی از چالش‌های اساسی دانشگاه‌های علوم پزشکی، نبود اینترنت در نقاط کور مخابراتی برای اجرای این مهم است. از سوی دیگر طرح تحول سلامت علی‌رغم افق‌های روشنی که برای آن پیش‌بینی می‌شد، به حاشیه رانده شده است.

در کشور ایران اگرچه از سـال ١٣٦٤ اجـرای طـرح نظـام شـبکه بهداشت و درمان و سطح خدمات در سه سطح اول، دوم و سوم در تمام شهرستانها دستاوردهای چشمگیری به دنبال داشـته اسـت، ولی عدم تحقق مناسب نظام ارجاع یکی از ضـعف‌هـای بـارز آن بـه شمار می‌رود.

مهم‌ترین علل عدم اجرای نظام ارجاع علاوه بر عدم تعهد مدیران به الزامات قانونی، مربوط به واحدهای ارائه خدمات و پرسنل در سطح یک، سطح دو، مدیریتی و مردم است.

به طور مثال؛ همکاری ضعیف پزشکان متخصص طرف قرارداد، رفتار نامناسب با افراد ارجاع شده، آگاهی ناکافی پرسنل ارائه دهنده خدمات، عدم رعایت ارجاع افقی توسط پزشکان متخصص، عدم حضور برخی پزشکان متخصص مطابق برنامه تنظیم شده، ناکافی بودن مدت زمان حضور پزشکان متخصص در درمانگاه تخصصی بیمارستان، عدم اعتماد برخی پزشکان متخصص به ارائه خدمات در سطح یک، ضعف در فرهنگ‌سازی و‌ اطلاع رسانی به جامعه، فقدان متخصصین مورد نیاز، محدود بودن مراکز ارائه خدمت سطح دو، نبود الزام قانونی به ارسال پس‌خوراند از سطح بالاتر، طولانی بودن مسیر ارجاع، ناکافی بودن و غیر اثربخش بودن نهادهای نظارتی، وجود قوانین دست و‌ پاگیر، عدم استطاعت مالی روستاییان جهت دریافت خدمت در سطوح بالاتر از مسائلی بوده که در عدم اجرای نظام ارجاع نقش داشته است.

همچنین آگاهی ناکافی مردم در مورد ضوابط پزشک خانواده و عدم انجام اقدامات موثر فرهنگی علیرغم صرف منابع اعتباری سالانه به عنوان فرهنگ‌سازی با چاپ کتاب های متعدد و بروشور آموزشی بدون نیاز سنجی با گذشت بیش از ۱۶ سال از اجرای برنامه پزشک خانواده، از جمله مشکلات پیش روی اجرای این برنامه است.

باید دید با توجه به مشکلات پیش‌روی اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع که در این گفتگو مطرح شد، وزارت بهداشت دولت سیزدهم در رفع موانع چگونه عمل خواهد کرد.